Fizetési meghagyás Freczilla János részére 13 forint 13 krajcárról a Roscioran Dumitrutól és feleségétől vett birtok után Vizaknán. Oldal egyik felén magyarul, a másikon németül van a szöveg. Lap alján pecsét "Magy. Kir. Illeték Kiszabási Hivatal Gyula-Fehérvárt." felirattal. A lap másik oldalán kézzel írott szöveg a fizetendő összegről.