Lap bal oldalán kitöltetlen tulajdonjog iránti kérvény, alul: Fretzilla Juonnak Vízaknán. Jobb oldalon végzés, kelt 1880. január 11-én. Lap hátulján okiratgyűjteményben való elhelyezésről szóló kitöltött űrlap, és a Nagyszebeni Királyi Törvényszék pecsétje.