Zálogjog törlési kérvény, kézzel írott, rajta 15 krajcáros bélyeg. Érkezés ideje 1883. december 4. vagy 7., helye Nagyszeben. Hátoldalán nehezen olvasható, kézzel írott végzés. Lap alján a nagyszebeni Királyi Törvényszék pecsétje, valamint elnöki és jegyzői aláírások.