Végelbocsátó levél az ajándékozó anyai nagybátyja, Balogh András nevére kiállítva. Kelt Debrecenben 1905. december 31-én. Díszes papír, rajta többek között magyar címer, katonák, fegyverek láthatók. A formanyomtatvány Budapesten, az Athenaeum részvénytársulat könyvnyomdájában készült.